İntrauterin İnseminasyon (IUI) veya Aşılama ne demektir?
İntrauterin inseminasyon kadının yumurtlama döneminde erkekten alınan spermlerin dışarıda belli işlemlerden geçirildikten sonra anne rahmine verilmesidir. Bu işlem öncesinde anneye bazı ilaçlar verilerek yumurtlama sağlanabileceği gibi, doğal adet döneminde de yapılabilir
IVF ve ICSI nedir?
In vitro fertilizasyon veya tüp bebek kadından alınan yumurtalarla, erkekten alınan spermlerin dışarıda laboratuar ortamında birleştirilmesi ve döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra anne rahmine yerleştirilmesidir. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) veya mikroenjeksiyon ise erkekten alınan spermlerin direk olarak yumurtanın içerisine enjekte edilmesi ve yine döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra tekrar anne rahmine yerleştirilmesidir.
Kimlere Uygulanır?
Tüp bebek ilk defa 1978 yılında Edward ve Steptoe tarafindan İngiltere’de uygulanmıştır. Başlangıçta tüpleri tıkalı olan hastalar için düşünülmüş olan bir yöntem olarak uygulama alanına konmakla birlikte, bugün birçok hasta grubunun tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Simdi tüp bebek yönteminin uygulanabildiği hasta gruplarını kısaca gözden geçirelim
Tubal faktör:
Tubal faktör genel olarak tüplerin tıkalı olması veya tıkalı olmamakla beraber normal olarak fonksiyon göstermemesidir. Tüplerin açıklığının belirlenmesi için başlangıçta histerosalpingografi adı verilen rahim filmi çekilir. Ancak bu filmde tüplerin açık olması her zaman tüplerin normal olduğunu göstermeyebilir. Tüp ile çevre dokuları arasındaki yapışıklıklar veya tüp içerisindeki dokuların daha önce geçirilen enfeksiyonlar veya cerrahi girişimler nedeniyle azda olsa zedelenmesi, tüpler açık olmasına karşın, normal olarak fonksiyon göstermesini engelleyebilir. Bu nedenle tüplerin durumunu tam olarak gözlemleyebilmek için bazen laparoskopi gibi endoskopik tanı yöntemlerine gereksinim duyulabilir. Tüplerdeki tıkanıklığın yerine ve hasta yaşına bağlı olarak cerrahi şansı verilebilir. Özellikle daha önce tüpleri bağlanmış hastalarda cerrahi tedavi sonrası normal yollardan gebe kalabilme oranı oldukça yüksektir. Ancak tüp tahribatı fazla olan hastalarda ve tıkanıklığın tüpün rahimden uzak olan bölümünde olması durumunda cerrahi ile başarı şansı düşüktür ve tüp bebek uygulaması daha uygundur. Ayrıca hasta yaşının ileri olduğu hastalarda cerrahi ile zaman kaybedilmesi yerine direk olarak tüp bebek uygulanması daha uygundur. Daha önce iltihabi bir nedenle tüplerinde tıkanıklık saptanan bazı hastalarda ultrasonografide veya laparoskopi sırasında tüplerin içinde sıvı birikimi olduğu görülebilir. Hidrosalpenx adı verilen bu durumda tüp bebek uygulamadan önce tüplerin ameliyatla alınmasının gebelik oranını artırdığı bildirilmektedir. Bu nedenle bu grup hastalarda tüp bebek uygulamadan önce laparoskopik yolla tüplerin alınması önerilmektedir.
Endometrioz
Endometriozis rahim iç tabakasında bulunan ve her ay adet kanamasına neden olan dokunun rahim dışında bir yere yerleşmesi olarak adlandırılır. Endometriozisin en çok yerleştiği dokulardan en önemlisi yumurtalıklardır. Yumurtalıklara yerleşen endometriozis bazen çikolata kisti adı verilen kistlere neden olabilir. Endometriozis genel olarak hastalığın yaygınlık durumuna göre 4 evrede incelenmektedir. Erken evrelerde çocuk olmasını nasıl engellendiği bilinmemekle birlikte, ileri evrelerde daha çok hastalığa bağlı olarak üreme organlarında oluşan yapışıklıklar ve tahribatlar nedeniyle gebelik gerçekleşmemektedir. Erken evre hastalarda direk gözlem ile veya aşılama ile çiftlerin bir bölümünde gebelik görülebilir. Yine ileri evre hastalarda cerrahi girişimle hastaların bir bölümü tedavi edilebilir. Belli bir gözlem süresi, cerrahi tedavi veya aşılama ile başarı sağlanmayan hastalarda son tedavi seçeneği olarak tüp bebek uygulanmaktadır.
Yumurtlama Bozuklukları:
Bilindiği gibi kadınlarda genellikle her ay yumurtalıklardan bir yumurta atılır. Ancak bazı hastalarda yumurtlama olayı seyrek olabilir veya hiç olmayabilir. Bunun en klasik örneği “polikistik over sendromu” adı verilen hastalıktır. Burada hastalarda yumurtlama seyrektir veya hiç gerçekleşmez, vücutta tüylenme olabilir, aşırı kilo alımı ve kısırlık görülebilir. Bu grup hastalarda eğer erkekte bir anormallik yoksa ilk tedavi seçeneği yumurtalıkların uyarılması ve uygun dönemlerde cinsel ilişkidir. Hasta gebe kalamamışsa aşılama ve son tedavi seçeneği olarak tüp bebek uygulamasına kadar gidilebilir.
Erkek Faktörü:
Çocuk sahibi olamama nedenlerinin yaklaşık % 50’sini erkeğe bağlı nedenler oluşturmaktadır. Bu nedenle çocuk sahibi olma isteği ile başvuran hastalarda ilk yapılması gereken tetkik sperm analizidir. Genel olarak sperm sayısının en az 20 milyon/ml, hareketinin en az % 50 ve normal şekilli sperm oranının Dünya Sağlık Örgütü Kriterleri’ne göre en az % 50 ve Kruger kriterlerine göre en az % 4 olması normal olarak kabul edilmektedir. Bu değerlerin herhangi birisindeki bozukluk normal yollardan bebek sahibi olunmasını zorlaştırabilir. Sperm sayı ve kalitesinde hafif bir bozukluk varsa öncellikle 4-6 ay aşılama denenebilir. Başarı sağlanmayan hastalarda direk olarak mikroenjeksiyon uygulanmaktadır. Ayrıca sperm sayı ve bozukluğu hafif olsa bile kısırlık süresi uzun ise aşılama yapılmadan direk olarak mikroenjeksiyona geçilebilir. Sperm sayı ve kalitesinde ileri derecede bozukluk olan hastalarda direk olarak mikroenjeksiyon uygulanmaktadır. Bazı hastalarda hiç sperm görülmeyebilir. Azospermi adı verilen bu durum sperm kanallarındaki bir tıkanıklığa veya testislerde sperm yapımındaki bir bozukluğa bağlı olabilir. Neden ne olursa olsun azospermide mikroenjeksiyon en iyi tedavi yöntemi mikroenjeksiyondur. Normal tüp bebek uygulaması ile başarı şansı çok düşüktür. Bu hastalarda PESA, MESA, TESA veya TESE adı verilen işlemlerle elde edilen spermlerle yumurtalar enjekte edilir ve döllenme sağlandıktan belli bir sonra elde edilen embriyolar transfer edilir.
Servikal Faktör:
Çocuk sahibi olamayan çiftlerde nedenlerin % 5 ile % 10’nu rahim ağzına ait faktörler oluşturur. Bu o bölgedeki bir enfeksiyon, anatomik bozukluklar v.b olabilir.
Açıklanmayan İnfertilite:
Çiftlerin % 10-15’nde çocuk sahibi olmaya engel olabilecek herhangi bir neden bulunamaz. Bu çiftlerde rutin olarak yapılan tetkiklerde bir neden bulunmamasına karşın, detaylı tetkiklerde bir bölümünde neden açıklanabilir, ancak bu tedavideki tutum konusunda büyük bir değişikliğe yol açmaz. Bu grup hastalarda ilk tedavi seçeneği yumurtalıkların verilen ilaçlarla uyarılması sonrası aşılamadır. Aşılama ile 4 ay başarı sağlanmayan hastalarda mikroenjeksiyon uygulanmaktadır. Yine evlilik süresi uzun olan hastalarda aşılama yapılmadan direk olarak mikroenjeksiyona geçilebilir.
İmmünolojik İnfertilite:
Çiftlerin bir bölümünde çocuk sahibi olamamanın nedeni eşlerden herhangi birinin bağışıklık sistemindeki bir bozukluk olabilir. Örneğin kadın erkek spermini tahrip eden antikor adı verilen maddeler üretebilir veya erkek kendi spermini tahrip eden antikorlar üretebilir. Ancak bağışıklık sistemindeki bu bozukluklar ile çocuk sahibi olamama arasındaki ilişki henüz kesin olarak ortaya konamamıştır. Bu hastalarda da ilk tedavi seçeneği aşılamadır. Başarı sağlanmayan hastalarda mikroenjeksiyon uygulanmalıdır
Her anne baba adayının hayali sağlıklı ve problemsiz bir bebeğe sahip olmaktır. Bu amaca ulaşabilmek için tüm hamilelikleri boyunca doktor kontrolüne girerler ve doktorlarının önerilerine harfiyen uyarlar.
Ancak doğa bazen çok acımasıdır. Hamileliklerin çok büyük bir kısmı sorunsuz seyredip sağlıklı ve sağlam bir bebeğin doğumuyla yani mutlu sonla biterken bazı hamileliklerde ciddi hatta zaman zaman hayatı tehdit eden durumlar yaşanabilir. Zaman zaman ise bebekler umulduğu gibi sağlıklı değil çeşitli problemler ile doğarlar.
Doğum ile ilgilenen hekimlerin ilk plandaki amacı anne adayının ve bebeğin sağlığını kontrol altına almak ve olası problemlerde müdahalede bulunarak hem anne ve bebeğin sağlığını korumaktır.
Sağlam ve sağlıklı bir bebeğin dünyaya gelmesine yardımcı olmak için doktorlar gebelik takipleri sırasında bilimsel veriler ışığında bazı incelemeler gerek duyarlar. Bu incelemelerin amacı olası bir problemi mümkün olan en erken dönemde fark ederek önlem almak ve eğer olanaklı ise tedavi etmektir.
Anne karnındaki bebeğin durumunu değerlendirmede kullanılan modern yöntemlerden birisi de üçlü test adı verilen incelemedir.
Üçlü test nedir?
Üçlü test olarak adlandırılan inceleme down sendromu (trizomi 21), nöral tüp defekti ve trizomi 18 adı verilen genetik hastalığın bebekte olma olasılığını saptayan bir kan incelemesidir.
Adından da anlaşıldığı üzere anne adayından alınan kan örneğinde 3 değişik maddenin incelemesi yapılır. Bunlar
beta-hCG
Alfa-feto protein (AFP)
Estriol (E3)'dir
Human chorionic gonadotropin (hCG) gebeliğin temel hormonudur. Hamileliğin erken dönemlerinde yükselmeye başlar 14-16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır
Alfa feto protein bebeğin karaciğerinden salgılanan bir protiendir. Bebekten amniyon sıvısına oradan da anne adayını kanına geçer. Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir.
Estriol ise yine bebeğe ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir çeşit östrojen hormonudur.
Bu maddelerin anne kanındaki düzeyleri normal olmayan hamileliklerde sapmalar gösterir.
Örneğin nöral tüp defektlerinde açık olan sinir siteminden yüksek miktarlarda alfa fetoprotein amniyon sıvısına karıştığı için anne adayının kanındaki düzeyi de normalden fazla olur. Öte yandan down sendromunda ise değer beklenilenden daha düşüktür.
Down sendromu varlığında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür.
Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.
Ne zaman yapılır?
Üçlü test hamileliğin 15 ile 22. haftaları arasında yapılabilir. Ancak en tatminkar sonuçlar 16-18. haftalarda yapılan incelemelerde elde edilmetedir. Bu nedenle testin bu haftalar içinde yapılması idealdir.
Üçlü test nasıl değerlendirilir?
Alınan kan örneğinde yapılan inceleme ile elde edilen düzeyler daha sonra bil bilgisayar yardımı ile işlenir. Bu aşamada kandaki maddelerin düzeyini direkt olarak etkileyebilecek olan anne adayının sigara kullanımı, kilosu ve boyu gibi değişkenler de hesaba katılır.
Kanda ölçümü yapılan maddelerin düzeyini etkileyebilecek olan en önemli değişken incelemenin yapıldığı tarihteki gebelik haftasıdır. Bu nedenle gebelik yaşını yani son adet tarihini doğru bilmek son derece önemlidir. Son adet tarihi yanlış verildiğinde örneğin gebelik yaşı olduğundan daha küçük olarak hesaplamaya katıldığında gerçekte bebeğin içinde bulunduğu hafta için normal olan bir değer daha düşük ya da yüksek olarak bulunabilir ve testin yorumlanmasında hatalara yol açabilir.
Test değerlendirilirken dikkate alınan diğer noktalar ise hastalıkların görülme riskini direkt etkileyebilecek olan anne adayının yaşı ve daha önceden anomalili doğum öyküsü olup olmadığıdır.
Elde edilen ham düzeyler daha sonra bilgisayar programına girilerek risk hesaplaması yapılır.
Bu programlar geliştirilirken daha önceden binlerce anne adayından elde edilen verilerin ışığında normal değerlerin alt ve üst sınırları belirlenmiştir. Bu sınırlar belirlenirken kolaylık sağlaması açısından ortalamanın katları (multiples of median, MoM) olarak birimlendirilirler. MoM değeri inceleme yapılan kişideki değerin normal olan popülasyonun ortalamasından ne kadar sapma gösterdiğini belirler. Örneğin 1.0 şeklindeki bir MoM değeri o kişideki madde düzeyinin normal bebeklerde görülen değerin tam ortasına denk geldiğini gösterirken 2.0 MoM'luk bir değer ölçüm yapılan kişideki madde düzeyinin normal ortalamanın 2 katı olduğunu belirler.
MoM değerleri ile birlikte diğer değişkenler de dikkate alınarak tirozmi 21, nöral tüp defekti ve trizomi 18 açısından risk oranları belirlenir.
Üçlü testin yorumlanması
Bilgisayar programı tarafından yapılan değerlendirme sonucu elde risk oranının kabul edilebilir sınırlarda olup olmamasına göre ileri tetkike gerek olup olmadığına karar verilir.
Üçlü test ile ilgili olarak akılda tutulması gereken en önemli nokta bunun tanı koyduran bir test değil sadece yüksek risk taşıyan ve kesin tanı koyduracak ileri testlerin yapılmasına gerek olan bireyleri belirlemeye yarayan bir tarama testi olduğudur.
İleri test ile kastedilen amniyosenaaadir. Amniyosenaaa her hamile kadında yapılması gerekli olan bir test değildir. Kimlerde yapılıp kimlerde yapılmayacağına karar verirken üçlütest, ikili test, ultrason bulguları, aile ya da tıbbi özgeçmiş dikkate alınarak karar verilir.
Tekrarlamak gerekir ise üçlü test sonucunda yüksek risk saptanması bebekte kesinlikle problem olduğunu göztermediği gibi riskin az hatta çok düşük çıkması da bebeğin sağlıklı olduğunu garanti etmez.
Bir örnek ile açıklamak gerekir ise: Yapılan test sonucu Down sendromu riskinin 1:2048 olarak rapor edildiğini kabul edelim. Bu sonuç bize bebekte Down sendromu olup olmadığını belirtmez. Bu raporda örnekteki anne adayı ile aynı özelliklere sahip 2048 kadından sedece 1 tanesinin Down sendromlu bebek doğurduğu bu nedenle bu annenin de Down sendromlu bebek doğurma ihtimalinin 2048 de bir olduğu söylenmektedir.
Down sendromu için kabul edilen sınır 1:280'dir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda (örneğin 1:100 ya da 1:40) ileri tetkik olan amniyosenaaa önerilir. Risk 1:40 olarak belirlenmiş olsa bile bebeğin sağlıklı olma olasılığı Down sendromu olma olasılığından yaklaşık 40 kat fazladır.
Risk kabul edilen sınırdan daha yüksek olduğunda test pozitif olarak değerlendirilir.
Üçlü testin güvenilirliği
Tüm tıbbi incelemelerde ve tarama testlerinde olduğu gibi üçlü testin de yanılma olasılığı vardır ve hatalı pozitif ya da hatalı negatif sonuçlar elde edilebilir.
Hatalı pozitif sonuç bebek normal olduğu halde testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak bulunmasıdır.
Hatalı negatif sonuç ise risk düşük yani test negatif olduğu halde bebekte down sendromu, trizomi 18 ya da nöral tüp defekti anomalilerinden biri ya da daha fazlasının olmasıdır.
Üçlü testin Down sendromunu yakalama olasılığı %60 civarında olup %5 kadar hatalı pozitif olma olasılığı vardır.
Bu oranlar anne yaşı ile direkt olarak ilgilidir. Otuzbeş yaşın altındaki kadınlarda hatalı pozitif oranı %4 iken Down sendromunu yakalama oranı %50 civarındadır. Beklenen doğum tarihinde 35 yaşın üzerinde olan anne adaylarında ise yakalama oranı %80 iken hatalı pozitif oranı %25'lere kadar çıkmaktadır. Bu sayılar kesin değerler olmayıp farklı çalışmalarda değişik sonuçlar bildirilmiştir.
Üçlü test kimlere yapılmalıdır?
Down sendromlu yani mongol bebek doğurma riski anne yaşı ile birlikte artmasına rağmen bu bebeklerin çoğu 35 yaşından küçük annelerden dünyaya gelmektedir. Bu nedenle her gebe kadında mutlaka üçlü test yapılmalıdır.
Anomalileri daha erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkta saptamak amacıyla değişik tarama testlerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Bu testlerden en güncel olanı 11-14. gebelik haftalarında yapılan ikili test ve fetal ense kalınlığı ölçümleridir. 11-14 testinin duyarlılığı üçlü testten daha yüksektir. Ancak burada yapılan ense kalınlığı ölçümü kısmen subjektif bir değerlendirme olduğundan yanılma ve hatalı risk hesaplamaları söz konusu olabilir.
Ayrıca ikili testte AFP ölçümü yapılmadığından üçlü testten farklı olarak nöral tüp defekti için risk hesaplaması yapılamaz.
İkili test yapılan hastada üçlü testin gerekli olup olmadığı bilimsel çevrelerde tartışılan ve ortak bir görüşe varılamayan konulardan birisidir. Nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmının ultrason ile saptanması, yine benzer şekilde Down sendromu varlığında, duruma eşlik eden pekçok ultrason bulgusunun da olması nedeni ile ikili test sonucu normal çıkan anne adaylarında üçlü teste gerek olmadığını savunan pekçok araştırmacı vardır.
Benim kişisel görüşüm ise hem ikili test ile elde edilen normal riski teyit etmek, hem ense kalınlığı ve diğer ultrason incelemelerinden doğan subjektiviteyi ortadan kaldırmak hem de nöral tüp defekti riskini belirlemek amacıyla hem ikili hem de üçlü testi yapmaktır.
Pozitif test varlığında ne yapılmalıdır?
Bir tarama testi olan üçlü testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak saptanması durumunda izlenebilecek birkaç alternatif yol vardır.
Bunlardan ilki anne yaşı ve ultrason bulgusu ne olursa olsun amniyosenaaa yapmak ve Down sendromu olup olmadığınıu kesin olarak saptamaktır. Pozitif test varlığında en sık tercih edilen yöntem budur.
İkinci seçenek ise detaylı ultrason incelemesi yaparak testin pozitif çıkmasına yol açan durum ile ilgili olabilecek ultrason bulgularını aramak ve bu bulguların ışığında amniyosenaaae karar vermektir. Bu yönteme ancak riskin sınırda olduğu ya da anne adayının amniyosenaaae sıcak bakmadığı durumlarda başvurulmalıdır.
Çoğul gebeliklerde durum
Üçlü test ikiz gebeliklerde de uygulanmakta ve tekiz gebeliklerde elde edilene benzer oranlarda başarı sağlamaktadır. Üçüz ya da daha fazla sayıda bebek içeren gebelikler içinse elde yeterli veri olmadığından yapılmaz.
35 yaş üzeri kadınlarda üçlü test
Down Sendromlu bebek doğurma riski beklenen doğum tarihindeki anne yaşı ile paralel olarak artış göstermektedirve bu risk artışındaki en keskin sınır 35 yaştır.
Sosyal yaşamdaki değişiklikler ile birlikte kısaca tüp bebek olarak adlandırılan yöntemlerdeki gelişmeler ilk anne olma yaşının giderek yükselmesine neden olmaktadır ve günümüzde 35 yaşın üzerindeki hamile kadın sayısı giderek artmaktadır.
Bu kadınlarda Down sendromu ve diğer anomalileri saptamak amacıyla nasıl bir yol izlenmesinin doğru olacağı konusu son zamanlarda en sık tartışılan konulardan birisidir.
Bir görüş 35 yaş üzeri her kadına amniyosenaaa yapılmasını savunurken, karşı görüş invazif bir girişim olan amniyosenaaain bu kadar liberal kullanılmasına sıcak bakmamaktadır.
Her iki görüş de yanlış olmayıp, 35 yaş üzeri kadınlarda bir genellemeye gerek duymadan hasta bazında karar vermek kanımca en doğru yaklaşımdır.
Her hamile kadın karnında kromozomal bozukluk taşıyan bir bebek taşıma riski ile karşı karşıyadır. Herhangi bir inceleme yapmadan bu riski kabaca tahmin etmeye çalışırken bazı parametreler göz önüne alınır.
Anne yaşı Anne adayının yaşı arttıkça bebekte kromozom bozukluğu görülme riski artar.
Gebelik yaşı Bebekte kromozom bozukluğu görülme riski ilerleyen gebelik yaşı ile birlikte artar. Anomalili bebeklerin çok büyük bir kısmında gebeliğin erken dönemlerinde düşük olur.
Önceki hamileliklerde anomalili bebek öyküsü Daha önceki hamilelikte kromozom bozukluğuna sahip bir bebek olması şimdiki gebelikte anne yaşına göre hesaplanan riskte artışa neden olur.
Kromozomal anomaliye sahip bebekleri daha doğmadan anne karnında tespit edebilmek gebelik takibi ile uğraşan jinekologların en büyük hayallerinden biridir. Bu hayal tarama testlerinin gelişmesi ile kısmen gerçekleşmiştir.
Yıllar içerisinde bu testlerin giderek yaygınlaşması ve yeni testlerin ortaya çıkması oldukça sevindiricidir. 1970'lerin sonlarına doğru alfa fetoprotein taramasının nöral tüp defektlerinin taranması amacıyla kullanıma girmesini takiben 1980'li yılların sonunda aynı testin Down sendromunun taranmasında da işe yarayabileceği fikri oluştu. Zaman içinde alfa fetoproteinle birlikte diğer bazı testlerin birarada değerlendirilmesinin Down sendromunun saptanmasında daha etkili olduğu fark edildi ve üçlü test fikri ortaya atıldı. Dahası üçlü testin sadece Down sendromu değil Trizomi 18 adı verilen bir başka kromozom anomalisi açısından da yüksek risk altındaki kadınları belirlediği fark edildi. Tüm dünyada yapılan birçok çalışma üçlü testin Down Sendromlu bebeklerin %60-70'ini hamileliğin ortalarında saptayabildiğini ortaya koydu. Ancak bilim adamları bunlarla yetinmedi. Amaç daha erken dönemde anomalili bebekleri tespit etmek ve bu gebelikleri sonlandırmak olduğu için çalışmalar, anomali riskini daha erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkla saptayabilecek testlerin geliştirilmesine yöneltildi. Bu çalışmaların sonucunda ikili test ya da ilk trimester tarama testi adı verilen kavram ortaya atıldı.
İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ NEDİR?
11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Tüm tarama testlerinde olduğu gibi bu test de tanı koydurmaz. Sadece hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını sağlar. Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti etmez.
İlk trimester tarama testinin üçlü test ile karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır. Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması sonucu olası bir olumsuzluk durumunda gebeliğin daha erken ve risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır. Dahası duyarlılığı üçlü teste göre daha yüksektir ve Down sendromu ile trizomi 18 olgularının %90'ının tanımasına yardımcı olur.
11-14 TESTİ NASIL YAPILIR?
11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin birarada değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar:
Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı)
Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan beta-hCG'nin serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir
Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı %90'a kadar çıkmaktadır.
FETAL ENSE KALINLIĞI
Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Terimin ingilizcedeki orijinal şekli "nuchal translucency"dir. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.
Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Değişik araştırmalarda sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin %40-70'inin saptanabildiği ortaya konmuştur. Ancak bu bebeklerin annelerinin, ileri yaş gebelikleri ya da daha önceki gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni ile incelemeye alınan zaten yüksek riski gebeler olduğu akılda tutulmalıdır.
Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu çelişkinin altında yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında ortaya çıkan farklılıklardır. Ek olarak artmış fetal kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir süre sağlanamamıştır. Fetal ense kalınlığı ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür.
Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.
Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde artmaz. Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir. Bebeğe ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografi ile saptanmaktadır. Kromozom bozukluğu olan bebeklerin %50-90'ında kalp ve büyük damarlarda da anomali olmaktadır. Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri sürülmüştür.
Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır:
Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0)
Kalp anomalileri
Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)
Böbrek anomalileri
Karın duvarı anomalileri (omfalosel)
Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarco-Levine sendromu ve bazı iskelet anomalileri
Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pekçok anomalili gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük riskini arttıracaktır. Öte yandan hücrelerin bazılarının normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha ileriki dönemlerde yapılan amniyosenaaae göre hem daha zor hem de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi öçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden olacaktır. Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir.
PAPP-A ve SERBEST beta-hCG TESTİ
PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir. HCG ise yine sadece gebelikte salgılanan bir hormonudur. Bu kimyasal maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde olması gerekir. Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest beta-hCG düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür. Gebeliğin 11-14. haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir ve program bir risk tahmininde bulunur. Parametreler arasına fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı olma şansı çok daha yüksektir.
Normal bir ikili test raporu
HATALI POZİTİF VE HATALI NEGATİF TEST NE DEMEKTİR?
Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test negatif olarak kabul edilir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda ise pozitif testten söz edilir.
Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum söz konusudur. Tam tersi şekilde testin normal risk gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise hatalı negatif olarak tanımlanır.
Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de pekçok araştırmaya konu olmuştur. Aralık 2002'de yayınlanan bir çalışma kız bebeklerde serbest beta-hCG'nin daha yüksek olabildiğini ortaya koymuştur.
İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003 yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18 olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir. Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır.
POZİTİF TEST VARLIĞINDA NE YAPILMALIDIR?
İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom bozukluğu olduğu anlamına gelmez. Pozitif test sadece o bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri tetkikler yapılması gerektiğini belirtir. İleri tetkikler ile kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi ve amniyosenaaadir. Sizin için hangi testin uygun olacağına doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir.
NEGATİF TEST NE ANLAMA GELİR?
Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez. Sadece genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını gösterir. Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından bir risk belirlemez. Bu riski belirlemek için 16-20. haftalarda üçlü test yapılabilir. Bununla birlikte nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren görüşler de mevcuttur. Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.
Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile birlikte amniyosenaaa veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir. Bunun nedeni tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.
KAYNAKLAR
Bersinger NA, Noble P, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum PAPP-A, SP1 and M-CSF levels in normal and trisomic twin pregnancies.Prenat Diagn 2003 Feb 23:157-62
Brady, A.F., Pandya, P.P., Yuksel, B., Greenough, A., Patton, M.A., Nicolaides,
Bronshtein M, Rottem S, Yoffe N, Blumenfeld Z. First-trimester and early second-trimester diagnosis of nuchal cystic hygroma by transvaginal sonography: diverse prognosis of the septated from the nonseptated lesion. Am J Obstet Gynecol 1989;161:78-82
Chitty L S, Pandya P. Ultrasound screening for fetal abnormalities in the first trimester. Prenatal Diagnosis, 1997, 17:1269-1282
Comas C, Martinez JM, Ojuel J, Casals E, Puerto B, Borell A, et al. First-trimester nuchal edema as a marker of aneuploidy. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:26-29
de Graaf, I.M., Pajkrt, E., Bilardo, C.M., Lescho, N.J., Cuckle, H.S., van Lith, J.M.M. Early Pregnancy Screening for Fetal Aneuploidy with Serum Markers and Nuchal Translucency. Prenat. Diagn. 1999, 19;458-462.
Larsen SO, Wøjdemann KR, Shalmi AC, Sundberg K, Christiansen M, Tabor A. Gender impact on first trimester markers in Down syndrome screening.Prenat Diagn 2002 Dec 22:1207-8
Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992; 304:867-869
Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:782-786
Haddow JE. Antenatal screening for Down's syndrome: where are we and where next? Lancet, 1998, 352:336-7.
Hyett JA, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: Population based cohort. Br Med J, 1999,318:81-84.
Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RS, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:242-246
Orlandi F, Rossi C, Allegra A, Krantz D, Hallahan T, Orlandi E, Macri J. First trimester screening with free beta-hCG, PAPP-A and nuchal translucency in pregnancies conceived with assisted reproduction. Prenat Diagn 2002 Aug 22:718-21
Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet, 1998:343-346.
Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening for Down's syndrome. Prenatal Diagnosis, 1997, 821-829
Tubo-ovarian abse (TOA) ise adından da anlaşılabileceği gibi adneksiyel alanda meydana gelen abselerdir
Abse denildiğinde genel olarak etraf dokulardan bir kapsül ile ayrılmış, içi iltihap dolu kitleler anlaşılır. Üreme sistemi enfeksiyonlarının hayatı tehdit edebilen en ciddi komplikasyonudur. Pelvik iltihabi hastalığın ileri bir formu olarak kabul edilebilir. PID'ye neden olan mekanizmaların ve mikroorganizmaların tümü abseye de yol açabilir. Pekçok TOA vakasında overler aslında olayın içinde değildir ancak tubaların uçları ile yakın komşuluk içinde bulunduklarından olayın bir parçası gibi görünürler.
Risk faktörleri olarak pelvik iltihabi hastalık için risk altında olan tüm kadınlar abse açısından da risk altındadırlar. Bunlara ilave olarak spiral kullanımı, genital tüberküloz, kolit, apandisit gibi sindirim sistemi iltihapları da TOA riskini arttırırlar.
Klinik
TOA çok değişik şekillerde belirti verebilir. Çok büyük bir abse varlığında çok hafif bulgular olabileceği gibi, minik bir abse ciddi semptomlar yaratabilir. Bunlar ağrı, ateş, karında sertlik, barsak hareketlerinin durması ve distansiyon (şişlik), hatta septik şok şeklinde olabilir. PID belirtileri adet kanamasından hemen sonra başlarken absede belirtiler adet siklusunun ikinci yarısında ortaya çıkar. Genelde iki taraflı olma eğilimindedirler.
Tanı
PID tanısı ile hemen hemen benzerdir. Burada önemli olan muayenede ve ultrasonografide ele gelen kitle saptanmasıdır. Hassasiyet nedeni ile muayenede kitlenin sınırları ve büyüklüğü saptanamayabilir. Emin olunmayan vakalarda bilgisayarlı tomografi gerekli olabilir.
Tedavi
TOA tedavisinde ilk planda agresif bir antibiyotik uygulaması yapılır. İki yada daha fazla çeşitte antibiyotik hasta hastaneye yatırılarak damardan verilir. 72 saat içinde bulgularda gerileme olmaz ise cerrahi drenaj gerekli olur. Bu amaçla vajinal ya da karından girişimler yapılabilir. Eğer abse kendiliğinden patlar ise acil cerrahi gereklidir. Eğer septik şok tablosu gelişmiş ise buna yönelik tedavi uygulanır
Genç olsun, yaşlı olsun pekçok kadının sıklıkla yaşadığı korkulardan birisi yumurtalıklarında kist olmasıdır.Gerçekten de düzenli kontrollere gidildiği taktirde hemen hemen her kadında hayatının bir döneminde yumurtalıklarında kist saptanabilir. Çoğu zaman herhangi bir tedavi dahi gerektirmeyen bu lezyonlar büyük olasılıkla hiçbir belirti de vermezler. Genelde masum olmalarına rağmen halk arasında çok korkulacak bir hastalık olarak bilinen over kistleri hep aynı türde değildir.
Yumurtalık organı doku olarak çok değişik türde hücreleri bünyesinde barındırır. Kişinin embryonik döneminden başlayarak var olan ve değişim gösteren hücrelerde dahil olmak üzere birçok hormonun etkisi altında olan hücre türleri, yumurtalıkları diğer organlardan farklı kılar. Bu değişik türde hücreler çeşitli faktörlerin etkisi ile büyüyebilir ve kistleşebilirler. Kistler içerdikleri hücre türüne bağlı olarak hormon ya da benzeri maddeler salgılayabilirler.
Kist Nedir ?
Kabaca ifade etmek gerekirse kist etrafı kist duvarı adı verilen ve etrafındaki dokulardan farklı bir doku ile çevrili, sıvı içeren kitlelerdir. İnsan vücüdunda hiçbir madde statik değildir. Bütün hücreler sürekli ölür ve yerlerine aynı türde yenileri yapılır. Yine bütün hücreler değişik miktar ve yapılarda sıvı salgılarlar. Hücreler arasında bulunan sıvıların bir kısmı kan dolaşımından gelirken bir kısmı da hücrelerin kendileri tarafından yapılır. Bu sıvılar sürekli absorbe edilir ve yeniden yapılır. Bu absorbsiyon ve üretim aşamalarındaki bir dengesizlik ya da başka bir nedenden dolayı sıvının aşırı birikmesine ödem denir. Eğer sıvılar farklı bir doku tarafından çevrelenir ve sıvı alışverişi engellenirse ortaya çıkan lezyonun adı kist olur. Vücutta bulunan hemen hemen bütün dokularda kist ortaya çıkabilir ancak yumurtalık dışındaki organların kistleri çok daha çabuk ve kolay belirti verebilir. Bunun nedeni diğer organlarda meydana gelen kistlerin bu organların fonksiyonlarını bozmalarıdır. Yumurtalık kistlerinin bir kısmı da bu şekilde fonksiyon bozukluğu yaratarak belirti verirken çok büyük bir bölümü de ne fonksiyonlarda bir kayba neden olur ne de uzunca bir süre belirti verir.
Over kistleri oluş biçimine göre de neoplastik yani tümorla ya da fonksiyonel olarak da iki bölümde incelenir.
Belirtileri
Over yani yumurtalık kistleri kabaca habis ve selim basliklari altinda incelenebilirler. En sık görülen iyi huylu over kistleridir.Yumurtalıklar diğer organlara göre belirti verme açısından daha fakirdirler. Çoğu kez bir şikayet yaratmazlar ve rutin kontroller esnasında fark edilirler. En sık verdikleri belirti adet düzensizlikleri, karında şişlik, karın ağısı, sindirim sitemi bozuklukları, idrar yolu şikayetleri gibi özgün olmayan belirtilerdir. Over kisti dışında pekçok durum da benzeri şikayetler yarattığından, bu tür yakınmaları olan kişiler genelde durumlarını önemsemezler. Çok fazla büyümeyen bir over kisti karın boşluğu içerisinde kendine rahatlıkla yer bulabileceği için şişlik yapmaz. Benzer şekilde hormon salgısı yapmayan kistler de adet düzensizliği yaratmaz.
Ağrı over kistlerinde nadir olarak görülür. Eğer ağrı varsa bu kitlenin iltihaplandığını ya da endometriozis olabileceğini gösterir. Nadiren kistlerin kendi etrafında dönmesi (torsiyon) ya da patlaması (rüptür) şidetli ağrı ve akut karın tablosuna yol açabilir.Kistler mesaneye baskı yaparak sık idrara çıkma, rektuma bası yaparak da kabızlığa yada dışkı yaparken ağrıya neden olabilirler.Zaman zaman da iştahsızlık, kilo kaybı, hafifi bulantı gibi sindirim sistemi yakınmaları olabilir.
Akılda tutulması gereken nokta kistlerin çok farklı türlerinin olduğu ve yarattığı şikayetlerin kistin türüne bağlı olabileceğidir.
Teşhis
Genelde rutin muayene ya da başka bir sebepten dolayı yapılan muayene ve ultrasonografide saptanırlar. Muayenede hastanın yaşı, kitlenin büyüklüğü, şekli, saf kist ya da solid yapıda oluşu, etrafa yapışık olup olmadığı, hassasiyet olup olmadığı, Önemlidir. Ultrasonografide saf kist görünümünde olan ve 5-6 santimden küçük çapta olan kistlerin iyi huylu ve fonksiyonel olma olasılığı yüksektir.Ayrıca tanıda hastanın ve kitlenin durumuna göre tomografi, manyetik rezonan hormon tetkikleri ve kanda tümör belirteçleri incelenir ve tedavi için bir karara varılır.
Kistler
İnklüzyon kisti
Sıklıkla rahim ameliyatı esnasında rastlanan fonksiyonel olmayan bir kisittir.Çoğu mikroskopik boyuttadır. Hiçbir belirti vermez ve ultrasonda da fark edilemez. Muhtemelen her yumurtlamadan sonra yumurtalık cidarının bütünlüğünün bozulmasını takiben iyileşme döneminde doku içerisinde germinal epitel adı verilen hücre türünün hapsolmasından kaynaklanmaktadır. Bazı araştırmacılar bu kistciklerin uzun dönemde habis değişime uğrayabileceğini ve over kanserinin öncülü olabileceğini iddia etmektedirler.
Follikül kisti
Gençlerde en sık rastlanan kistlerin başında gelir. Gelişen yumurta hücresinin çatlamaması ve büyümeye devam etmesi nedeni ile olduğu düşünülmektedir.. Büyüklükleri genelde 2-3 santimetredir, nadiren 4 santimetreyi aşar. Oldukça gergin ve içinde berrak sıvı içeren kistlerdir. Herhangi bir komplikasyon yaratmazlar.
Nedeni tam bilinmektedir ancak kabul edilen bazı teoriler vardır. Kronik pelvik iltihabı gibi overlere giden kan miktarının arttığı durumlarda, buna bağlı olarak folliküllere ulaşan hormon miktarlarının normalden fazla olması nedeni ile gelişebileceği bilim çevrelerinde en fazla kabul gören oluş mekanizmasıdır. Yapılan deneylerde konjesyon olarak adlandırılan bu fazla kan akımının follükül aktivitesini arttırdığı gösterilmiştir.
Başka bir olası neden ise yüksek dozda gonadotropinlerin varlığında (beyinden salgılanan ve overlerde yumurta hücresi gelişimini uyaran hormonlar) overlerin olması gerekenden fazla uyarılması neticesinde ortaya çıktıklarıdır.Bu teorinin destekcisi kısırlık tedavisi esnasında yumurtlamayı teşvik edici ajan kullanan kadınlarda follikül kistlerinin normalden fazla görülmesidir.
Gonadotropin miktarı normal sınırlarda olsa dahi bunların salgılanış şekillerinde meydana gelen dengesizlikler de gelişmiş yumurta hücresinin çatlamasını engelleyebilir ve follikül kistine yol açabilir. Gonadotropinlerin salgılanış şeklini bozan pekçok etken olabilsede genelde altta yatan bir sebep bulunamaz.
Başka bir teoriye göre de yumurtalık etrafındaki yapışıklıklar ve herhangi bir nedenle yumurtalık duvarının kalınlaşması yumurtlamayı engelleyerek follikül kistine yol açmaktadır. Ancak bu görüş bilim çevrelerinde rağbet görmemektedir.
Follikül kistleri genelde belirti vermezler. Patlaması ya da kendi etrafında dönmesi ve akut batın tablosu yaratması yok denebilecek kadar azdır. Bazen östrojen hormonu salgılayarak adet düzensizliğine neden olabilir. Sıklıkla başka bir nedenle yapılan ultrason incelemesi esnasında fark edilen follükül kistleri, belirti verdiğinde en sık adet gecikmesine neden olur ve hastalar bu gecikme nedeni ile jinekoloğa müracaat ettiğinde fark edilirler.
Follikül kistleri genelde kendiliğinden kaybolur ve tedavi gerektirmez. Üreme çağındaki kadınlarda saptanan ve 5 santimetreden küçük kistler takibe alınır.Hasta bir ay sonra yeniden muayeneye çağırılır. Kistin 1-2 adet dönemi sonrasında kendiliğinden kaybolması beklenir. Bazı zamanlarda kistin küçülmesini kolaylaştırmak için doğum kontrol hapları verilebilir. Burada amaç beyinden salgılanan gonadotropinleri baskılayarak overler üzerindeki uyarıyı ortadan kaldırmaktır.
Tedaviye rağmen küçülmeyen ya da büyüme gösteren kistlerde ameliyat gerekli olabilir. Bu kistler genellikle üreme çağındaki genç kadınlarda görüldüğü için ameliyat esnasında yumurtalığa zarar vermeden sadece kist çıkartılır.
Korpus luteum kisti
Normalde her yumurtlamadan sonra yumurta hücresinin atıldığı doku farklılaşır ve korpus luteum adı verilen dokuya dönüşür.Korpus luteumun görevi olası bir gebelikte düşük olmadan gebeliğin rahime yerleşmesini sağlayan progesteron adı verilen hormonun plasenta fonskiyonel hale gelene kadar üretilmesidir. Bu doku zaman zaman içinde sıvı birikmesi nedeni ile kistleşebilir. Genelde 3-4 cm büyüklüğündedir. Hormon salgılaması olduğu için adet rötarına yol açabilir. Kist içine kanama olursa kasıklarda ağrı görülebilir. Bazen patlayıp karın içine kanamaya yol açabilir. Bu durumda dış gebelik ile karıştırılabilir.
Herhangi bir komplikasyon gelişmediği durumlarda tedavi gerektirmez. Kendiliğinden kaybolur.
Teka-lutein kisti
Aşırı hormon salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. hemen hemen her zaman çift taraflıdır ve 20 cm kadar büyük olabilirler. Sıklıkla kısırlık tedavisi alanlarda görülür. Tedavide yaatak istirahati ve takip gerekir. Bazı zanamlara cerrahi tedevi gerekli olabilir.
Gebelik Luteoması
Gebelik esnasınd görülen solid yapıda bir kitledir. Bazen 20 cm kadar büyüyebilir. Hastaların 4'te birinde fazla miktarda salınan erkeklik hormonuna bağlı olarak tüylenmede artış saptanbilir. Gebelik sona erdiğinde kendiliğinden geriler. Ancak diğer tümürlerden ayrımının yapılması gerekir.
Tümörler
Seröz Kistadenom
Yumurtalıkta en sık görülen tümörlerdir. En sık üreme çağındaki kadınlarda görülürler ve kendiliğinden kaybolmazlar. Çift taraflı olabilirler. %30 civarında habis bir hastalığa dönebilirler.
Yumurtalığın yüzeyini oluşturan epitel hücrelerinden köken alırlar.Tek veya birden fazla sayıda olabilirler. Berrak bir sıvı içerirler. Büyüklükleri 5-15 santimetre arasında değişir. Her iki overde de olması durumunda habislik potansiyeli yüksektir. İçerisinde sıvı dışında solid yapıların da olması habislik potansiyelini arttırır.
Oluş nedeni tam olarak bilinmeyen seröz kistadenomlara özgü bir bulgu yoktur. Genelde yakınma yaratmaz, belirti vermez. Jinekolojik muayene esnasında ya da ultrasonda tesadüfen teşhis edilir. İçerisinde kalsifikasyon olur ise röntgen filminde görülebilir. Nadiren hasta karnında yavaş gelişen bir şişlik nedeni ile jinekoloğa müracaat edebilir.
Tedavisi cerrahidir. Cerrahi esnasında eğer kist tek taraflı ise ve habis görüntüsü vermiyor ise yumurtalık bırakılıp tek taraflı alınabilir. Bizim tercihimiz operasyon esnasında alınan kistin o anda patolojik incelemeye tabi tutulması (buna frozen adı verilir) ve sonucuna göre operasyonun seyrine devam edilmesidir.
Müsinöz Kistadenom
İyi huylu yumurtalık tümörlerinin %25 kadarı müsinöz kistadenomlardır. Çift taraflı olma olasılıkları seröz kistadenomlara göre daha düşüktür ve habaset olasılığı azdır. Oluş mekanizması tam olarak bilimemekle birlikte en çok kabul gören teori yumurtalıkların üzerini örten epitel hücrelerinin şekil değiştirerek rahim ağzının içini (serviks) döşeyen epitele dönmesi ve tıpkı rahim ağzında olduğu türde salgılamada bulunmasıdır. Başka bir teoriye göre de embryonik dönemde barsakları oluşturan hücrelerin kalıntılarından köken almaktadır.
İnsanda görülen en büyük kistik yapılardır. Genelde 15-30 santimetre boyutlarında olabilirler ancak 60 santimetreye kadar büyümüş olan müsinöz kistadenomlar literatürde mevcuttur. Kist genellikle içindeki ince zarlar ile pekçok odacığa bölünmüştür.Bu zarlara septa ismi verilir.Kistin içerisinde berrak ancak akışkan olmayan sümüğümsü bir sıvı bulunur.
Klinik olarak genelde belirti vermezler. Adet düzensizliği yaratmazlar, ancak boyutları çok büyük olduğu için karında şişlik ve bası bulguları olur. Sık idrara çıkma ya da kabızlık müsinöz kistadenomlarda sık rastlanılan yakınmalardır. Çok büyük oldukları için rüptüre olma olasılıkları (patlama) yüksektir. Böyle bir durum söz konusu olduğunda kist içinden yayılan sıvı karın boşluğuna yayılır ve hücreler burda da yaşamaya devam ederek salgılarını sürdürür. Karnın içi yavaş yavaş jel gibi bir sıvı ile dolar. Biolojik olarak habis olmamasına rağmen davranış olarak habis bir olay olan bu tabloya pseudomiksoma peritonei adı verilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma ve şiddetli karın şişliği olur. Sonuçta hastada beslenme bozukluğu ortaya çıkar. Kronik bir hastlıktır ve nihai tedavisi maalesef mevcut değildir.
Müsinöz kistadenomların tedavisinde tek yol cerrahidir. Üreme çağındaki kadınlarda nadiren görüldüğü için eğer tek taraflı ise sadece kistin ya da o taraftaki overin çıkartılması gerekli olurken ailesini tamamlamış ileri yaştaki kadınlarda rahim ve yumurtalıkların bir arada çıkartılması tercih ettiğimiz yöntemdir..
Endometrioma
Rahimin içini döşeyen endometrium adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucu oluşur. Kist içi çukulata kıvamında bir sıvı ile doludur ve bu nedenle çukulata kisti de denir. Genelde etrafa yaışıklıklar gösterir. Hastalar doktora kısırlık, ağrılı adet görme, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar. Tedavisi endometriozis bölümünde anlatılmıştır.
Dermoid kist
20 yaşından küçük bayanlarda en sık görülen tümördür. %10 vakada iki taraflı olabilir. Embryonel dönemde meydana gelen olaylardan kaynaklanır. Kitlenin içinde saç, deri, diş, kıkırdak parçaları, kemik, sinir hücreleri gibi her türlü doku görülebilir. Şikayet olarak karın ağrısı yapabilir. Kendi etrafında dönüp akut batın tablossuna neden olabilir. Bazen kısırlığa yol açabilir. Tedavisi cerrahidir.
__________________
Şankroid Haemophilus ducreyi adlı bakterinin neden olduğu ve ağrılı, inatçı genital ülserlere yol açan cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Şankroid vakalarının sayısı son zamanlarda artmıştır. Şankroid ülseri olan kişinin, virüse maruz kalırsa insan bağışıklık eksikliği virüsüyle enfekte olma olasılığı daha yüksektir.
Belirtiler enfeksiyondan 3-7 gün sonra başlar. Genital organlar ve anüs çevresindeki küçük, ağrılı torbacıklar patlayarak yüzeysel ülserler oluşturur. Ülserler büyüyüp birleşebilir. Kasıktaki lenf düğümleri duyarlıdır, bunlar büyür ve birleşerek apse oluşturur. Apsenin üstündeki deri kızarır, parlaktır ve patladığında içinden irin çıkar.
Şankroid tanısı görünümüne ve başka ülser nedenleri için yapılan test sonuçlarına bağlıdır. Ülserden irin örneği alınması ve laboratuvarda bakterinin üretilmesi teknik açıdan güçtür, ancak tanı koymada yardımcı olabilir.
Tedavi:
En az bir hafta süreyle antibiyotik tedavisi uygulanır. Şişmiş lenf düğümünde irin şırıngayla alınabilir. Şankroid olan hasta enfeksiyonun iyileşmiş olduğundan emin olmak için en az 3 ay doktor tarafından izlenmelidir. Mümkünse cinsel ilişkide bulunduğu bütün partnerler bulunarak muayene edilmeli ve gerekirse tedavi edilmelidir.
Başarılı ve mutlu bir gebelik seyri için gebeliğin önceden planlanması, çiftin psikolojik ve ekonomik açıdan buna hazır olması, yakın aile desteği, anne ve baba adayının gebelik ve doğum ile ilgili gerekli bilgilere yeterli düzeyde sahip olması arzu edilir. Bu durum gebelikte oluşabilen bazı problemlerin ne zaman ve hangi düzeyde yaşanacağının önceden bilinmesini, anne ile bebek arasında daha sağlıklı bir iletişim kurulmasını ve gebeliğin daha rahat geçirilmesini sağlayacaktır. Gebelik kararı verilmeden önce göz önüne alınması ve bilinmesi gereken önemli konular:
Gebelik için en uygun yaş
Bir kadının doğurganlığının en yüksek olduğu dönem yirmili yaşların başıdır. Genel olarak 20 - 30 yaş aralığı gebelik için en uygun dönem olarak bilinir. 35 yaşın üzerindeki gebelerde problemlerin çoğaldığı ve özellikle Down sendromlu (Mongol) bebek doğurma riskinin arttığı bilinmesine karşın titiz bir gebelik takibiyle bu gibi riskler en aza indirgenmeye çalışılır. Aynı şekilde 18 yaş öncesi kadınlarda fazla olan gebelik kayıpları ve düşük ağırlıklı bebek doğurma riski de annenin sağlığına göstereceği özen ve sıkı bir doktor takibi ile azalır.
Akraba evliliği ya da eşlerin herhangi birisinin ailesinde kalıtsal bir hastalığın varlığı
Yakın akraba evliliklerinde eğer ailede genetik bir problem varsa eşlerin her ikisinin de taşıyıcı olması ve bu nedenle de doğacak bebeğe sorunu taşıyarak bebekte hastalığın ortaya çıkma riskinin artması söz konusudur. Bu nedenle doktora başvuru ve genetik danışmanlık önerilir.
Anne adayında kronik bir hastalığın varlığı
Yüksek tansiyon, şeker, sara vb. hastalıkların pek çoğunda ilaç kullanımı söz konusudur. Bu ilaçlar gebe kalmayı etkileyebileceği gibi, anne karnındaki bebeğe zarar verebilir ya da gebelik, bu gibi hastalıkların varlığında anne adayının sağlığını olumsuz yönde etkileyebilir. Kronik hastalığı olan bir anne adayının gebe kalmadan önce doktorla görüşmesi ve gerekli önlemlerin alınması şarttır.
Mikrobik hastalıklara karşı bağışıklık durumunuzun önemi
Annenin gebeliğin ilk üç ayı içerisinde geçirebileceği bazı enfeksiyonlar bebekte önemli bozukluklara neden olabilir. Kızamıkçık ve daha çok çiğ sebze ve etten geçen Toxoplasmosis bunların içinde en önemlileridir. Bu gibi hastalıklara karşı bağışıklık durumunuz gebelik öncesinde belirlendiğinde, kızamıkçık’ta olduğu gibi aşı yapılarak gebeliğe daha emin olarak hazırlanabilirsiniz. Eğer önceden kızamıkçık ya da toxoplazmosis geçirmiş iseniz bunlara karşı bağışık olduğunuzdan endişe etmenize gerek kalmayacaktır.
Gebeliğinizi olumsuz etkileyebilecek çevre koşulları ya da kötü alışkanlıklar
Gebe kalmanızı engelleyebilecek ya da gebelik için zararlı olduğu bilinen radyasyon, ağır aaaaller, kimyasal maddeler vb. koşulların olduğu bir iş yerinde siz ya da eşiniz çalışıyorsa, gebeliğin tasarlandığı andan itibaren bu gibi etkenlerden uzakta olacağınız bölümlere geçmeyi talep etmelisiniz. Alkol, sigara ve uyuşturucu maddelerin gebeliği olumsuz yönde etkilediği bilindiğinden, bunların da gebe kalınmadan önce bırakılması önerilir.
Beslenme ve kilo ile ilgili bir sorunun varlığı
Gebelik öncesi kilonuzun çok düşük ya da çok fazla olması sorun yaratabilir. Doğru ve dengeli bir beslenme ile hem gebe kalma hem de sorunsuz bir gebelik döneminin ardından sağlıklı bir bebek doğurma olasılığınız artar.
GEBELİKTE İZLEM
Gebelikleri sırasında doktor kontrolünde olan kadınların genellikle daha az gebelik ve doğum komplikasyonlarıyla karşılaştıkları ve daha sağlıklı bebekler doğurdukları kabul edilmektedir. Aynı şekilde, bakıma ne kadar erken ve düzenli başlanırsa, sonucun o kadar iyi olduğu da açıktır. Gebelik kontrollerine, geciken adeti takip eden ayın içinde başlanması en uygunudur. Bunun amacı, dış gebelik, boş kese gebeliği (anembryonik gebelik), üzüm gebeliği (hidatidiform mole) vb. gibi erken gebelik patolojilerinin ve çoğul gebeliklerin saptanmasıdır. 28. haftaya kadar, anormal bir durum olmadığı sürece ayda bir kez kontrole gelmeniz istenir. 28 - 36. haftalar arası ayda iki, gebeliğin son ayı içinde de haftada bir kez kontrole gitmeniz uygundur. Yine gebeliğiniz sırasında sigara, alkol ve çeşitli uyuşturucu maddelerden kaçınılması, doktorunuz gerekli görmedikçe röntgen ışınlarına maruz kalınmaması bebeğinizin sağlığı açısından çok önemlidir.
Fizik muayene:
Anne adayının genel iyilik durumunun tespiti için yapılan ve kan basıncı, boy, ağırlık ölçümleri ile birlikte tüm sistemlerin genel olarak gözden geçirildiği muayenedir. Her kontrole gittiğinizde doktorunuz bunların içinden gerekli gördüklerini tekrarlayacaktır.
Vajinal muayene:
Genelde ilk kontrolde yapılabilecek bir muayenedir. Gebeliğin hangi aşamada olduğunu ya da üreme organlarında kuşku duyulan bir durumu tespit etmek amacıyla yapılır. Gebeliğin ileri evrelerinde de rahim ağzı açıklığını belirlemek, akıntı vb. şikayetler ortaya çıktığında nedenlerini saptamak veya kontrol amaçlı rahim ağzı sürüntüsü (smear) almak için de bu muayeneye ihtiyaç duyulabilir. Vajinal muayenenin anneye ya da bebeğe zararı gibi bir durum kesinlikle söz konusu değildir.
Kan tetkikleri:
İlk kontrole gittiğinizde kan grubu, tam kan sayımı (özellikle olası bir kansızlık durumunu saptamak için) ve bebek için tehlikeli olabilecek kızamıkçık,toksoplasmozis gibi virütik hastalıkları saptamak için bazı incelemeler yapılır. Bunların dışında kan şekeri ile böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinin de içinde bulunduğu bazı biyokimyasal testler ve sarılık testi de istenecek testlerin arasındadır.
İdrar tetkikleri:
İdrar analizi ve idrar kültürü doktorunuzun gerek duyduğu anlarda yaptıracağı tetkikler arasındadır.
Ultrasonografi:
Gebeliğin var olup olmadığının araştırılması dışında yerinin, canlılığının, sayısının ve iyilik durumunun belirlenmesinde de bilgi verir. Özellikle gebeliğin 16-20. haftaları arasında yapılan ultrasonografik inceleme bebekte bir anomalinin varlığını saptamak açısından çok önemlidir. Gebeliğin her döneminde bebeğin gelişiminin normal olup olmadığının belirlenmesi, gebelik haftasının ve beklenen doğum tarihinin tespit edilmesi, bebeğin ve plasentanın rahim içindeki pozisyonunun belirlenmesi ve bebeğin içinde yüzdüğü amnion sıvısının miktarının hesaplanması için de kullanılır. Günümüzde gösterilmiş herhangi bir zararı yoktur.
Üçlü tarama (Mongolizm - Down sendromu) ve omurilik anomalileri tarama testi:
Bu testin ideal yapılma zamanı 16 - 18.gebelik haftaları arasıdır. Tarama amacıyla uygulanan bu testte bebekten annenin kan dolaşımına geçen AFP (alfa fetoprotein) maddesi ile bebek ve plasenta tarafından üretilen E3 (estriol) ve beta hCG hormon düzeylerine anneden bir miktar kan alınarak bakılır. Annenin yaşı, şeker hastalığı olup olmadığı, ultrasonografik ölçüm sonuçlarının da yer aldığı bir bir bilgisayar programı vasıtası ile bir risk durumu saptanır. Eğer bu risk yüksek bulunursa doktorunuz amniyosenaaa gibi ileri tetkikler isteyebilir. Günümüzde bu sorunların daha erken dönemde saptanmasına yönelik olark 12. hafta civarında yapılan ikili test kullanılmaya başlanmıştır.
Elektronik Fetal Monitorizasyon (EFM):
Hem doğum öncesi kontrollerde hem de doğum esnasında uygulanabilir. Bebeğin kalp atış hızının, rahim kasılmaları, fetus hareketleri ya da dışarıdan ses vb. uyaranlara karşı değişiminin rahim içi basıncı ile eş zamanlı olarak kaydedilmesi esasına dayanır. Buradan elde edilen veriler, bebeğin anne rahmindeki iyilik halinin belirlenmesinde kullanılır.
Bazı özel durumlarda ve gerekli olduğunda yapılan işlemler;
Amniyosenaaa:
16 - 19. haftalar arası yapılan bu işlem ultrason eşliğinde annenin karnından ince bir iğne ile girilerek bebeğin içinde yüzdüğü sıvıdan örnek alma işlemidir. Alınan sıvıdan genetik testler dışında biyokimyasal analizler de yapılabilir.
Kordosenaaa:
Gebeliğin nispeten daha geç döneminde bebeğin göbek kordonundaki damara girilerek kan örneği alınması esasına dayanır. Alınan örnekten genetik inceleme ya da gerekli durumlarda biyokimyasal testler yapılabilir.
Koryon Villus Örneklemesi (CVS):
Gebeliğin 9-11. haftaları arasında ultrason eşliğinde rahim ağzından ya da karından bir kateter ile girilerek bebeğin ilerde plasentasını oluşturacak dokudan (koryon) örnek alınarak incelenmesidir.
YÜKSEK RİSKLİ GEBELİKLER
Düşük: Gebeliğin 20. haftadan ya da bebek 500 grama erişmeden önce sonlanması düşük olarak adlandırılır. Gebeliklerin ortalama % 15'i düşükle sonlanır. Oysa gerçek sayı bunun üzerindedir. Pek çok gebelik, kadın gebe kaldığını anlamadan kaybedilir ve bu durum genellikle adet gecikmesi olarak değerlendirilir. Düşüklerin büyük çoğunluğu gebeliğin ilk üç ayında gerçekleşir ve nedeni de genellikle bebeğin gelişimini etkileyen bir kromozom anomalisine bağlıdır. Vajenden gelen kan, pıhtı, su ve beyaz parçacıklar ile karnın alt bölgesinde kramp şeklinde kendini gösteren ağrılar düşüğün habercisi olabilir. Bu gibi durumlarda doktorunuzla en kısa zamanda temasa geçip, önerilerine göre hareket etmek gerekir. Düşükler ard arda tekrarlayıcı olmadığı sürece endişelenecek bir durum yoktur. Tekrarlayan düşükler yüksek riskli gebelikler kategorisinde ele alınmalıdır.
Dış gebelik:
Normalde rahim içinde gelişmesi gereken gebeliğin, Fallop tüpleri (en sık), yumurtalıklar ya da karnın herhangi bir bölgesinde gelişmesi olayıdır. Bu tür gebelikler özellikle kanama yoluyla anne yaşamını tehdit edebilir ve acil müdahaleyi gerektirir. Ancak günümüzde erken gebelik kontrolüne gidilmesi ile erken dönemde tanı ve tedavisi olası hale gelmiştir.
Kansızlık (Anemi):
Gebelikte hem kan hacmi ve hem de kan hücreleri sayısında artış olur. Ancak hacimdeki artış, hücre sayısındaki artışa oranla daha fazla olduğundan fizyolojik anemi olarak da bilinen göreceli bir kansızlığın gebelikte ortaya çıkması kaçınılmazdır. Buna kadınlarda oldukça sık rastlanan demir eksikliği ve gelişmekte olan fetusun ihtiyaçları da eklendiğinde gebelikte demir elementi ve beraberinde kan yapımında kullanılan vitamin desteğinin sağlanması çok önemlidir. Ayrıca terchen gebelikten önce başlanarak 12. gebelik haftasına kadar 400 mikrogram/gün Folik asit desteğinin bebekte görülebilecek merkezi sinir sistemi anormalliklerinin önlenmesi bakımından çok yararlı olduğu bilinmektedir.
Trofoblastik hastalıklar:
Halk arasında “üzüm gebeliği” olarak da bilinen formla başlayıp, bir tür kanser olan “koriokarsinom”a kadar ulaşan cinsleri olan hastalıklar bütünüdür. Bebeğin eşi olarak da bilinen plasentadaki trofoblast adı verilen hücrelerin kontrolsüz olarak çoğalması nedeniyle meydana gelir. Gebeliğe ait tüm bulgular kimi zaman abartılı da olarak mevcuttur. Nadiren düzenli gelişim gösteren bir fetus da olabilir. İlk üç ay içinde yapılacak olan bir ultrasonografi ile tanısı konur ve gerekli önlemler alınır. Genelde hastalığın iyi huylu olan türlerine rastlanır ve bu durum yaklaşık 1200 gebelikte bir görülür. Kötü huylu şekli olan koriokarsinom ise yaklaşık 40.000 gebelikte bir görülür.
Preeklampsi:
Halk arasında gebelik zehirlenmesi olarak da bilinir. Daha çok ilk gebeliklerde ve gebeliğin 20.haftasından sonra görülür. Çoğul gebeliklerde daha sıktır. Tansiyon yükselmesi, vücutta su toplanması ve idrarda protein kaybı ile karakterizedir. Şiddetli formlarında nefes almada güçlük, akciğerlerde su toplanması ve sara nöbetlerine benzer kasılmalara rastlanır. Tek ve kesin tedavisi doğumdur. Annenin hayatının tehliaaae gireceği düşünülen durumlarda gebeliğin sonlandırılması gerekebilir.
Şeker hastalığı:
Şeker hastalığı (diyabet) daha önce hiçbir şikayeti olmayan bir kadında gebelik sırasında belirebileceği gibi, şeker hastası olduğu bilinen bir kişide de gebelik nedeniyle şiddetini arttırabilir. Gebelikte ilk kez ortaya çıkan tipi hemen daima gebeliğin sonlanması ile birlikte kaybolur. Kan şekerinin kontrol altına alınamadığı durumlarda annede şeker hastalığının bilinen etkilerine, fetusta ise bazı aaaabolik bozukluklara ve makrozomi de denilen iri bebeklerin doğumuna neden olur.
Kan uyuşmazlığı:
Annenin Rh (-) negatif, babanın da Rh (+) pozitif kan grubuna sahip olmaları durumunda eğer bebek kan grubu Rh (+) ise ortaya çıkar. Bu durum genellikle ilk gebelikten sonraki gebeliklerde bebeğin etkilenmesine neden olur. Bebekten anneye geçen Rh (+) hücrelere karşı annede oluşan antikorlar sonraki gebeliklerde bebeğe geçerek kan dolaşımındaki kırmızı kan hücrelerinin yıkılmasına ve bebekte ciddi kansızlık tablosuna yol açarak ölümüne neden olabilir. Bu nedenle kan uyuşmazlığı olan çiftlerde doğum ya da kürtaj vb. olaylardan sonra bir tür aşının yapılması zorunludur..
Çoğul gebelikler:
Yaklaşık her 90 gebelikten biri ikiz, her 10.000 gebelikten biri üçüz ve her 750.000 gebelikten biri de dördüzdür. Üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinin kullanıldığı durumlarda çoğul gebelikler oldukça sık karşımıza çıkar. Çoğul gebelikler her zaman riskli gebelik kategorisinde değerlendirilirler. Bu gebeliklerde erken doğum ihtimali artmış olup, gebeliğin diğer komplikasyonları (preeklampsi gibi) daha sık görülür.
Rahim ağzı yetmezliği:
Normal bir gebelik esnasında rahim ağzı, doğum eylemi başlayana kadar kapalıdır. Rahim ağzı yetmezliği olan kadınklarda ise özellikle gebeliğin ikinci üç aylık döneminde değişik derecelerde açıklık farkedilir. Bu durum özellikle belirtilen dönemde tekrarlayıcı gebelik kayıplarına yol açıyorsa, gebeliğin ikinci üç aylık dönemine girilirken rahim ağzına dikiş atılmasına gerek vardır.
DOĞUM
Normal seyrinde giden bir gebelikte doğum eylemi, 37 - 42. haftalar arasında herhangi bir zamanda başlayabilir. Gebeliğin son döneminde yalancı sancıların olabileceği bilindiğinden, doğum belirtilerinin neler olduğunu gözden geçirmekte yarar vardır:
Doğum belirtileri:
Nişan gelmesi:
Rahim ağzını bir tıkaç gibi tıkayan sümüksü maddenin kanla karışık olarak vajenden atılması genellikle doğumun ilk işaretidir.
Doğum ağrılarının başlaması:
Doğum ağrıları ya da sancılar, ilk başta belde ve sırtta müphem, künt ağrılar şeklinde başlayabilir. İki sancı arası geçen süre başlangıçta uzun olup bu süre giderek kısalır ve ağrıların şiddeti giderek artar.
Su gelmesi:
Bebeğin çevresini saran su kesesi, sancılarla birlikte artan rahim içi basıncı sonucu yırtılır ve içindeki su genişlemiş olan rahim ağzından geçerek boşalır. Ancak kimi zamanlar, doğum sancıları başlamadan da su kesesi yırtılabilir ve su boşalabilir. Su gelmesi durumunda vakit geçirmeden hastaneye gitmek gerekir.
Doğumun evreleri:
Birinci evre:
Ağrıların başlamasından rahim ağzının tam olarak açılmasına kadar geçen süredir. Bu evre ilk doğumlarda 10-12 saat kadar sürebilir. Başlangıçta ağrıya yol açan kasılmalar daha seyrek iken daha sonra ağrılar daha şiddetli ve etkin bir hal alır. Birinci evrenin sonunda rahim ağzı tam olarak açılmış ve bebeğin önde gelen kısmının geçebileceği çapa (10 cm) ulaşmıştır.
İkinci evre:
Rahim ağzının tam olarak açılmasından bebeğin doğumuna kadar geçen süreyi kapsar. İlk doğumda yaklaşık olarak 1-2 saat sürer. Bu evrede sancılarla birlikte ıkınma hissi de gelir. Doğum eylemini takip eden doktor ıkınmaların zamanlaması konusunda hastayı yönlendirir ve böylece hastanın enerjisini gereksiz yere harcamasını engeller. Sancılar ve ıkınmaların yarattığı itici güçle bebek doğum kanalında ilerler ve bebeğin doğumu ile birlikte ikinci evre sona erer.
Üçüncü evre:
Bebeğin doğumunu takiben plasentanın çıkmasını içeren evredir. Bebek doğduktan sonraki ilk yarım saat içinde plasenta rahim duvarından ayrılarak, aynen bir bebeğin doğumu gibi doğum kanalından geçer ve doktor tarafından alınır. Bu evrede anne çok hafif bir sancı ve ıkınma hissi duyar.
Sezaryen
Sezaryen doğum kanalı yerine, karından yapılan bir kesiyle rahme ulaşılarak bebeğin çıkarılması işlemidir. Sezaryen için genel ya da epidural anesaaai uygulanır. Anne ya da bebek açısından normal doğumun risk taşıyacağı düşünülen durumlarda ya da tercihen uygulanabilir.
Ağrısız Doğum Yöntemleri
Analjezi, ağrının kesilmesi ya da giderilmesi, anesaaai ise uygulanış biçimine göre yerel ya da genel olarak vücudun ağrı ve diğer uyaranlara karşı duyarsızlaştırılması anlamına gelir. Ağrılı bir olay olan doğumda, ağrının giderilmesi büyük önem taşır. Gelişmiş pek çok merkezde, epidural anesaaai denen yöntemle belden uyuşturucu bir ilaç verilmesi suretiyle doğum ağrısız olarak gerçekleştirilebilir. Epidural anesaaai için bele konan kateterden ara ara ilaç verilmek suretiyle doğuma kadar ağrısız bir dönem geçirilmesi sağlanır. Bu tür anesaaai ile rahim kasılmaları ve hastanın istemli ıkınması engellenmediğinden doğum doğal seyrinde gelişir. Bebeğe hiçbir zararı olmayan ve deneyimli ellerde uygulandığında anne için de oldukça rahat olan epidural anesaaai doğumda ağrı giderilmesi için tercih edilecek yöntemlerin başında gelir. Sezaryen işlemi sırasında da genel anesaaai uygulanabileceği gibi epidural anesaaai tercihen kullanılabilir.
LOHUSALIK DÖNEMİ
Sağlıklı bir gebelik seyri ve başarılı bir doğum için gebelik sırasında kadın vücudunda oluşan değişikliklerin doğumdan sonra kaybolduğu ve vücudun gebelik öncesi haline döndüğü 6 haftalık dönemdir. Bu dönemde ilk birkaç gün devam eden kanama daha sonra renk ve kıvam değişikliği ile loğusalık akıntısına dönüşecektir. İlk bir kaç günde yine hafif ağrılarınız olabilir. Loğusalık döneminde rahminizde küçülme olarak 6. hafta sonunda normale yakın büyüklüğüne dönecektir. Gebelikte prolaktin hormonunun etkisi ile göğüslerinizde yapılan süt doğum sonrası bebeğin eşinin çıkarılması ile gebelik hormonlarının kandaki düzeyinin hızla azalması ve emme refleksi ile göğüslerinizden salgılanacaktır. Bu dönemde beslenmenize dikkat etmeniz, yapacağınız egzersizler normale dönüş sürenizi kısaltacak ve daha sağlıklı bir loğusalık dönemi yaşamanızı sağlayacaktır.
GEBELİKTE VE LOĞUSALIKTA BESLENME
Gebelik ve sonrasındaki loğusalık ve süt verme dönemi bir kadının beslenmesine en çok dikkat etmesi gereken evredir. Bebeğin tek besin kaynağı annesidir. Bu nedenle annenin dengeli ve çeşitli beslenmesi gerekir. Gebelik tanısının konduğu andan itibaren özellikle aşağıda sıralanan besinlerin tüketilmesi uygun olur.
Protein
Vücudun yapı taşları olarak bilinen proteinler, et, süt, süt ürünleri, yumurta ve kuru baklagillerde bol miktarda bulunur. Balık, tavuk gibi beyaz et ürünleri yağsız olmaları açısından tercih edilirken, kırmızı etin de demir açısından zengin olduğu unutulmamalıdır.
Vitaminler
Yağda ve suda eriyen olarak iki sınıfa ayrılan vitaminlere gereksinim gebelik süresince artar. Pek çok aaaabolik olayda hızlandırıcı ve yardımcı faktör görevi olan vitaminlerin özellikle taze meyve sebzelerde bulunduğu bilinen bir gerçektir. Bu amaçla doktorunuz size uygun bir vitamin ilacı desteği verecektir.
Kalsiyum
Kemik ve iskelet sisteminin en temel gereksinimi olan kalsiyum, en çok süt ve süt ürünlerinde mevcuttur. Yeşil sebzelerin de bu açıdan zengin olduğu unutulmamalıdır. Kalsiyum eksikliği kendisini ilk başta elde ve ayakta kramplar, kasılmalar ve uyuşmalarla gösterir. Bu gibi şikayetlerin çoğalması durumunda kalsiyum desteği sağlayan suda eriyen tabletler verilebilir.
Demir
Gebelikle birlikte artan demir ihtiyacının tam olarak karşılanamadığı durumlarda kansızlık (anemi) meydana gelir. Kırmızı et, ton balığı, karaciğer ve ıspanak gibi yiyecekler demir açısından zengindir. İlaç şeklinde demir desteği gebelik sırasında sık olarak önerilir.
Dünyadaki en güzel kadının bile psikolojik fonksiyonlarını ve cinsel yaşantısını olumsuz yönde etkileyen ve kimse ile paylaşamadığı bir sorunu olabilir. Bu sorun kadının kendi dış genital organlarından hoşnut olmamasıdır. En sık olarak vajinal doğum yapmış kadınlarda doğum esnasında vajinal dokuların gerilmesine ve daha sonra asla normal halinde dönmemesine bağlı olarak ortaya çıkar. Bu idrar kesesi ve rektumda (barsakların anüsten önceki en son kısmı) vajinaya doğru bir sarkma olarak belirir ve cinsel fonksiyon bozukluğunun yanı sıra idrar tutamama gibi patolojik durumlara da neden olabilir. Hoşnutsuzluk yaratan doğumlara bağlı bir başka problem ise doğum esnasında açılan epizyotominin bıraktığı dikiş izidir. Burada gelişen nedbe dokusu hem kadının hem de erkeğin cinsel tatminini engeleyebilir.
Bunların dışında pekçok kadın da kendi cinsel organını beğenmekte ancak bunu çoğu zaman kendilerine bile söylemekten çekinmektedirler. Bu konuda sıklıkla karşılaşılan durum büyük dudak olarak tabir edilen labium majusların çok büyük olması ve asimetrik durmasıdır.
Tüm bu nedenlerden dolayı vajen estetiği jinekolojik cerrahide kendine yer bulmuştur.Kadın cinsel organına yönelik plastik operasyonlar iki amaca göre yapılır. Fonkisyonel ve kozmetik
Fonkisyonel operasyonlar
Bu tür operasyonlarda amaç sarkmış olan mesane ve rektumun normal pozisyonlarına göre tamir edilmesi, vajinadaki fazla dokuların çıkarılması ve neticede idrar tutamama gibi şikayetler ile birlikte vajinadaki genişlemeye bağlı olarak görülen cinsel fonksiyon bozukluğunun tamir edilmesidir. Operasyonlar genellikle genel anesaaai bazen de epidural anesaaai altında yapılır ve hasta 1-2 gün sonra normalyaşantısına dönebilir. Cinsel yaşantı ise 2 hafta sonra başlayabilir. Sıklıkla operasyon sonrası 1 gün kadar hastanede kalmak gerekir. Bazen sabah yapılan ameliyat sonrası aynı akşam hasta evine gönderilebilir. Şikayetler bir yada daha fazla sayıda normal vajinal doğum yapmış kadınlarda görülür. Hastalığın ilerlemiş durumlarında rahim de aşağıya doğru sarkabilir ve vajinadan dışarıya çıkabilir. Bu gibi durumlarda vajinal yoldan rahimin alınması gerekebilir.
Kozmetik operasyonlar
Bu operasyonlar bazı hekimler tarafından tamamen estetik operasyonlar olarak kabul edilmesine rağmen bazı durumlarda bozulmuş cinsel fonksiyonları düzeltmek maksadı ile de yapılabilmektedir. Hastalardan en sık gelen talep epizyotomi nedbeleri nedeni ile ortaya çıkan cinsel fonksiyon bozukluğunun giderilmesi yönündedir. Burada lokal ya da genel anesaaai altında var olan nedbe dokusu çıkartılır ve yara yerinde reaksiyona neden olmayan dikiş materyalleri ile yeniden estetik olarak dikilir. Aynı esnada doğumlara bağlı olarak gelişen vajen yırtıkları da tamir edilir.
Bazen labium majuslar yani büyük dudaklar çok uzun olabilir. Cinsel ilişki esnasında penisin itmesi ile labiumlar gerilebilir ve ağrıya yol açabilir. Bu gibi durumlarda cerrahi ile labiumlar ağrıya neden olmayacak normal boyutlara indirilebilir. Bu nedenle labioplasti ameliyatları kozmetik olmaktan ziyade fonksiyonel operasyonlar olarak kabul edilmelidir.
Benzer şekilde büyük dudakların asimetrik olması da hem psikolojik hem de bir önceki durumda olduğu gibi fonksiyonel olarak cinsel hayatı olumsuz etkileyebilir ve labioplasti gerekli olabilir.
Yaşın biraz ileri olduğu durumlara yaşlanmaya bağlı olarak dış genital bölgedeki organlarda yağ dokusu azalabilir. Bu durum özellikle mons pubis ismi verilen kasığın hemen altındaki kıllı bölgede kendini gösterir. Aynı şekilde labiumlarda da değişik nedenlere bağlı olarak incelme görülebilir. Bu gibi durumlarda kişinin değişik bölgelerinden liposuction benzeri bir işlemle alınan bir miktar yağ dokusu bu alanlara enjekte edilerek dış görünüm düzeltilebilir.
Tam aksi şekilde bu bölgelerde fazla miktarlarda bulunan yağ dokusu da lokal anesaaai altında alınarak estetik geçekleştirilebilir.
Bazı kadınlar cinsel organlarından dolayı huzursuzdurlar. Bunun altında yatan sebep büyük bir olasılıkla cinsel organlarının ergenlik öncesi şeklinden değişiklik göstermesidir. Bu tür şikayeti olan kişilerde yapılacak olan plastik operasyonlar psikolojik olarak kadını destekleyecek ve bu nedene bağlı olarak bozulan cinsel yaşantısını normal hale getirebilecektir.
Ülkemiz başta olmak üzere bazı etnik toplumlarda kızlık önemini korumakta ve bekaret cinayet ile sonuçlanabilen bazı hoş olmayan durumlara neden olabilmektedir. Adını Yunan mitolojisinde Hymen veya Hymenaeus olarak bilinen evlilik tanrısından alan kızlık zarının (hymen) tamiri pek çok kadın-doğum hekiminin karşılaştığı bir taleptir. Ülkemizde bu işlemin hukuksal boyutu tartışmalıdır. Ancak pekçok hekim bu işlemi etik bulmamaktadır. Son zamanlarda Avrupa sosyetesinde baş gösteren kızlık zarı diktirerek nikah tazeleme modası ilgi çekici enteresan bir gelişmedir.
Cinsel yönden aktif olan her kadın zaman zaman vajinal kuruluk problemi yaşar. Vajinal kuruluk varlığında cinsel ilişki bir aaaif kaynağından çok acı ve stress nedeni haline gelir. Kadınlar erotik uyarılara bazı cevaplar verirler. Nefes alış verişin hızlı ve derin hale gelmesi, ciltte sıcaklık hissi ve kızarma, meme uçlarının belirginleşmesi, klitoris ve vulvada şişme cinsel uyarı karşısında ortaya çıkan değişikliklerdir. Kadınların pek çoğu erotik uyarılar karşısında vajialarında da bazı değişiklikler hissederler. Uyarı ile birlikte vajina yukarıya doğru kalkar ve boyu hafifce uzar. Ayrıca vajina duvarlarında "terleme" yani salgı olur.
Lubrikasyon ya da kayganlaşma adı verilen bu durum vajina duvarlarını oluşturan hücre tabakalarından kaynaklanır. Sıvı ciltten olan terlemeden farklıdır ve bilimsel olarak modifiye plazma transüdasyonu olarak isimlendirilir. Bu sıvı AIDS'de dahil olmak üzere pek çok değişik virüs içerebilir. Bu nedenle partnerin dikkatli olması gereklidir. Bu sıvının yutulması ya da cinsel fantazi oyuncaklarının ortak kullanımı virüsün bulaşmasına neden olabilir.
Sıvının ve lubrikasyonun asıl amacı cinsel ilişkiyi kolaylaştırmak ve spermlerin rahim içine doğru ilerlemesine yardımcı olmaktır. Pek çok kişi vajinadaki bu ıslaklığı kadının uyarılması ve cinsel ilişkiye hazır olması ile ile eş anlamlı olarak görür. Oysa bu yanlıştır. Kadınlar bazen cinsel olarak uyarılmadıkları halde vajinaları ıslanabilir ya da tam tersi olarak vajina ıslanmadan da uyarılmış olabilir. Aşırı salgı zaman zaman problem olabilmekle birlikte asıl sorun yeteri kadar ıslaklığı sağlanamadığı durumlarda yaşanmaktadır.
Bazı kadınlar yeteri kadar uyarılmadığı için kur kalırken bazılarında ise kuruluğun nedeni stress ya da gerginliktir. Öte yandan tampon kullanımı, diğer temizlik malzemeleri, ya da vajinal duş da kuruluğa neden olabilmektedir. Benzer şekilde alerji ilaçları ile psikiyatrik sorunlarda, kalp damar hastalıklarında ya da diğer bazı durumlarda kullanılan ilaçlar da kuruluğa yol açabilir. Nadiren doğum kontrol hapları da benzer bir etki yaratabilir.Temel olarak bakıldığında kan östrojen hormonundaki dalgalanmalar kuruluğun temel nedenidir.
Menopoz da vajinal kuruluğun önemli ve sık karşılaşılan bir nedenidir. Üreme çağının sonlarında azalan östrojen hormonuna bağlı olarak vajinal dokular incelir ve esnekliği azalır. Buna paralel olarak dokuların sıvı üretme yeteneği düşer.
Özetleyecek olursak kuruluğa yol açan nedenler
adet siklusunun dönemleri
gebelik
doğum sonrası
emzirme dönemi
stress dönemleri
prezervatif kullanımı
tampon kullanımı
vajinal duş
ilaçlar
menopoz
Vajinal kuruluğun en kolay ve etkili çözümü lubrikan yani kayganlaştırıcılardır. Piyasada bu amaçla satılan pek çok ürün bulunmaktadır. Bu ilaçların çoğu kokusuz, tatsız ve sterildir. Yine bu ilaçların hemen hepsi hipoalerjeniktir. Kendinize uygun olan lubrikanı değişik markaları deneyerek kendiniz bulmalısınız. Lubrikan seçerken dikkat etmeniz gereken bazı hususlar vardır:
1) Her zaman suda çözünen lubrikanları kullanın. Petrol bazlı vazelin gibi kayganlaştırıcıları asla ve asla kullanmayın. Bunlar hem enfeksiyona olan eğilimi arttırırlar hem de içerdikleri maddeler prezervatiflerin dayanıklılığını azaltırlar. Öte yandan vajinada irritasyona neden olabilirler.
2) Nemlendirici, anti-irritan ve kurutma tozları arasındaki ayrıma dikkat edin. Pek çok markanın değişik amaçlarla kullanılan farklı ürünleri vardır. Anti-irritan kremler sadece dış bölgelerde kullanılır ve vulvadaki ağrı ve kaşıntıyı giderirler. Bu ilaçlar asla vajina içinde kullanılmazlar. Bazı toz ve pudralar ise sadece aşırı salgı olan kadınlarda salgıyı absorbe etmek için kullanılırlar.
3) Unutmamanız gereken bir başka nokta ise aksi belirtilmediği sürece bu tür kayganlaştırıcıların hamilelikten koruyucu etkisinin olmadığıdır. Yine bu maddeler cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korumaz. Sadece nonoxynol adı verilen maddeyi içeren maddeler sperm öldürücü özelliğe sahiptir. Ancak bu madde de vajina için irritan bir maddedir ve enfeksiyon riskini arttırır.
Kayganlaştırıcılara ek olarak pelvik kasların güçlü tutulması bölgeye olan kan akımını arttırarak sıvı üretimine destek olabilir. Bu amaçla Kegel egzersizleri yapılabilir. Kegel egzersizlerini öğrenmek için tuvalette otururken idrar yapmaya başlayın ve idrar akımı devam ederken durdurmaya çalışın. Daha sonra bu hareketleri mesaneniz boşken yapın. Kasları kasın ve üçe kadar sayın. Buna kalsarın yorulduğunu hissedene kadar devam edin. Kegel egzersizlerini her gün günde 2 defa yapın. Birkaç hafta içinde cinsel yaşantınızdaki değişmi fark edeceksiniz.
Mikotik vajinit) Vajinal mantar enfeksiyonları ilk kez 1849 yılında gebe bir kadında tanımlanmıştır. Erişkin kadınların yaklaşık %75'i yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez mantar enfeksiyonu geçirirler
Çoğu kez gebelik, antibiyotik kullanımı gibi nedenlerle ortaya çıkan bu durum tedaviye kolay cevap verir. Ancak kronik vajinal mantar enfeksiyonu hem cinsel hem de psikolojik sorunlara yol açabilir. Vajinal mantar enfeksiyonlarına yol açan mikroorganizmalardan en sık görüleni Candida Albikans adı verilen bir maya hücresidir. Vakaların %67-95'inde bu mantar hücresi sorumlu olarak bulunduğundan, vajinal mantar enfeksiyonları genelde vajinal kandidiyazis şeklinde tanımlanır.
Candida Albikansın vajinada zaten normalde bulunan bir organizma mı olduğu yoksa belirti vermeyen kadınlarda saptandığında mutlaka tedavi edilmesi gereken bir patojen mi olduğu günümüzde dahi açıklığa kavuşturulamamış bir sorudur. Erkek semeninde üretilemediği için cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilemez.Ancak yapılan araştırmalarda eşlerin benzer tipte mantar hücresi taşıdıkları saptandığı için pekçok hekim tedavide eş tedavisi de uygulamayı uygun görmektedir.
Vajinal mantar enfeksiyonuna neden olan candida albikans hifleri
NASIL BULAŞIR
Vajinal mantar enfeksiyonunda üreyen mikroorganizmalar genellikle başkasından bulaşmaz. Kişinin zaten kendi vajinasında bulunan maya hücreleri çeşitli nedenler ile aktif hale gelip enfeksiyon yaratmaktadırlar. Dolayısı ile havuzdan vb. bulaşma söz konusu değildir. Çok nadiren cinsel ilişki ile bulaşabilir. Ancak bir kadında mantar enfeksiyonu olması mutlaka cinsel ilişki ile bulaştığı anlamına gelmez. Hayatında hiç cinsel ilişkide bulunmamış bakire kızlarda hatta küçük çocuklarda bile mantar enfeksiyonu olabilir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Vajinada belirti vermeden bulunan kandidalar çeşitli faktörlerin etkisi ile aktif hale geçerler ve klasik belirtiler ortaya çıkar. Ancak önemli bir gerçek de vakaların %50'sinde bu tür bir faktör olmadan hastalığın ortaya çıktığıdır.Vajinal mantar enfeksiyonlarını tetikleyen faktörler şunlardır:
Antibiyotikler: Geniş spekrtumlu olarak tabir edilen güçlü antibiyotikler vajinanın normal pH dengesini bozarak mantar enfeksiyonu için uygun ortam hazırlarlar. Vajinitte en sık etkili olan antibiyotikler tetrasiklin ve penisilin grubu ilaçlardır.
Gebelik: Özellikle gbeliğin son 3 ayında hücresel bağışıklığın azalması ile kandida gelişimi kolaylaşır. Yine gebelikte vajinada glikojen adı verilen maddenin artışı da bu olayı hızlandır. Vajinada glikojenin artmasına ise kanda östrojen ve progesteron miktarının yükselmesi neden olur.
Şeker Hastalığı: Kan şeker düzeylerinin dengesiz seyrettiği kontrolsüz diabette idrar ve vajinal salgılarda şeker düzeyleri artar, bu da mantar için uygun bir ortam hazırlar.
İmmunosupresyon: Bağışıklık sisteminin baskılanması demektir. İlaçlar ya da sistemik hastalıklar sonucu hücresel bağışıklık sisteminin baskılanması kandidiazisi hızlandırır.
Doğum Kontrol hapları: Eski tipte yüksek doz oral kontraseptiflerin vajinal kandidiasiz için uygun zemin hazırladığı ileri sürülse de günümüzdeki düşük doz ilaçlar ile bu görüş geçerliliğini yitirmiştir.
Rahim içi araç (spiral): Etkisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak kandidiazis için predispozan faktör olduğu ileri sürülmektedir.
Hormon kullanımı: Östrojen ve progesteron içeren ilaçların alımı kandidiazis görülme oranını arttırır.
Naylon giysiler: Özellikle kilolu kadınlarda giyilen naylon giysiler ve çamaşırlar bölgede sıcaklık ve nem artışına neden olurlar. Bu durum mantar hücreleri için altın değerinde bir fırsattır. Gelişen enfeksiyon tekrarlama ve kronikleşme eğilimindedir.
Lokal allerjenler: Renkli tuvalet kağıtları, parfümler, yüzme havuzundaki ilaçlar, tampon ve pedler alerjiye neden olabilirler. Alerjik zemin üzerinde ise daha sonra mantar enfeksiyonu gelişebilir.
aaaabolik hastalıklar: Tiroid hormonu bozukluğu gibi hastalıklar kandidiazis için uygun zemin hazırlar
Şişmanlık
Kronik servisit
Radyasyon
BELİRTİLERİ
Vajinal mantar enfeksiyonunun en önemli ve en sık görülen belirtisi kaşıntıdır. Bu kaşıntı geceleri şiddetlenir ve sıcak etkisi ile artar.
Hastaların çoğunda dış genital organlarda yanma vardır. Özellikle idrar yaparken, idrarın değdiği bölgelerde şiddetli yanma hissi olur.
Bazı hastalarda cinsel ilişki esnasında ağrı olabilir.
Vajinal kandidiazisde akıntı her zaman olmaz. Eğer mevcut ise bu akıntı beyaz renkli ve içerisinde süt ya da peynir kesiği şeklinde tanımlanan ya da kireç benzeri olarak nitelendirilen parçacıklar bulunur.
Akıntıda kötü koku görülmez. Kokunun olması kandidiazise eşlik eden ikinci bir enfeksiyonun varlığını akla getirmelidir.
Vulva ve vajinada kızarıklık ve şişlik olabilir. Vajina duvarında mantar plakları bulunabilir.Bunların görülmesi kandidiazis için tipiktir. Kaşımaya bağlı olarak vulva derisinde soyulmalar ve küçük kanamalar olabilir.
TANI
Vajinal mantar enfeksiyonlarının tanısı güç değildir. Genelde muayene esnasında hastanın şikayetleri ve muayene bulgularının birarada değerlendirilmesi ilave bir laboratuvar tetkikine gerek kalmadan tanı koydurur. Vajinal kandidiazisde kültür almanın rolü yoktur. Bunun yerine alınan akıntı örneğinin potasyum hidroksil ile muamele edildikten sonra mikroskop altında incelenmesi ve tipik mantar psödohiflerinin görülmesi tanıyı kesinleştirir.
TEDAVİ
Vajinal mantar enfeksiyonlarının tedavisi hem çok kolay hem de zordur. Tedavi ile akut şikayetler büyük ölçüde giderilir. Ancak hastaların %5-25'inde hastalık daha sonra tekrarlar. 1 yıl içinde en az 4 defa kandidazis atağı geçirilir ise bu durumda tekrarlayan enfeksiyonladan söz edilmektedir. Bu yeniden atakların nedeni mantar mayalarının vajinadaki sağlam dokuların içine girerek derinlere kadar ilerlemesi ve burada sessiz kalmaları ve ilaçlardan da etkilenmemesi olarak açıklanmaktadır.
Vajina hücreleri sürekli bir yenilenme içinde bulunduğundan üstteki hücreler dökülüp alttaki hücreler yüzeye çıktıkça bu mayalarda yüzeye yaklaşmakta ve uygun ortam bulduğunda yeniden enfeksiyona neden olmaktadır. Bu duruma invazif kandidiyazis adı verilir. İnvazif kandidiazisin önlenmesinde predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması şarttır.
Tedavide hem sistemik hem de lokal ilaçların kullanılması gereklidir. Lokal ilaçlar hem vajinal ovül (fitil) hem de krem şeklinde olabilir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda ise bazı yazarlar eş tedavisi gerektiğini düşünmektedirler. Kronik bir enfeksiyon yoksa eş tedavisi gerekli değildir.
Ağızdan alınan sistemik tedavide tek günlükten 1 haftalığa kadar tedavi protokolleri ve ilaçlar mevcuttur. Aynı durum vajinal ovüller için de geçerlidir.
Tedavi esnasında naylon giysiler giyilmemesi, çamaşırların pamuklu olması, kaynatarak yıkanması ve buharlı ütü ile ütülenmesi, dar giysilerden kaçınılması, vajinanın su ile yıkanmaması bunun yerine nötr pH derecelerine sahip ve bu amaçla üretilmiş sıvı sabunların kullanılması tedaviyi kolaylaştırır.
Normal
